Nuove indicazioni 834.154. È il numero di donne che in Italia hanno ricevuto una diagnosi di carcinoma della mammella. Alcune di esse hanno appena incontrato la malattia, altre la stanno combattendo, molte se la sono lasciata alle spalle. Un numero elevatissimo, del 43% più alto rispetto a dieci anni fa, quando erano 581.373 a riprova che la diagnosi precoce e i miglioramenti nelle terapie stanno consentendo di fare costanti progressi contro questa neoplasia.

Ma molto si può ancora fare: per esempio evitare la chemioterapia a quelle donne che non ne hanno bisogno. Su questo fronte, nel nostro Paese, sono ancora troppe pazienti colpite dalla neoplasia ricevono chemioterapie senza averne reale necessità. Perché i test genomici che permettono di identificare le donne per cui la chemioterapia è utile non sono ancora disponibili su tutto il nostro territorio.

Due recenti congressi internazionali hanno ribadito il ruolo essenziale dei test genomici e le conclusioni sono approfondite oggi in una conferenza stampa virtuale. «La St. Gallen International Breast Cancer Conference certifica ogni anno i più rilevanti avanzamenti nel trattamento del carcinoma della mammella», spiega Giuseppe Curigliano, professore di Oncologia Medica all’Università di Milano e Direttore Divisione Sviluppo di Nuovi Farmaci per Terapie Innovative all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano. «Quest’anno è stato posto il ‘consenso’ di 70 esperti internazionali sul ruolo fondamentale dei test genomici nell’evitare la chemioterapia nella maggior parte delle donne in postmenopausa con carcinoma della mammella in stadio iniziale con linfonodi positivi. L’impatto sulla qualità di vita è enorme, perché vengono risparmiate inutili tossicità. Si tratta dell’aggiunta di un ulteriore tassello nella definizione della terapia più appropriata, visto che il gruppo di esperti di St. Gallen già da dieci anni, nelle sue linee guida, raccomanda questi test nella malattia in stadio iniziale ormonosensibile, senza espressione della proteina HER2 e senza coinvolgimento dei linfonodi».

Alle stesse conclusioni sono giunti anche gli esperti riuniti nel congresso internazionale Sharing Progress in Cancer Care, che si è svolto recentemente.

«In Italia, nel 2020, sono stati stimati quasi 55mila casi di tumore della mammella e la sopravvivenza a 5 anni raggiunge l’87%», afferma Francesco Cognetti, presidente della Fondazione Insieme contro il Cancro e direttore dell’Oncologia Medica Regina Elena di Roma. «L’obiettivo del trattamento adiuvante, cioè successivo alla chirurgia, è offrire a ogni paziente con carcinoma mammario in fase precoce le migliori possibilità di cura. In questi casi, dopo l’intervento chirurgico, la terapia prevede il trattamento ormonale, che può essere associato a chemioterapia nei casi ritenuti a maggior rischio di recidiva, ad esempio in presenza di un interessamento dei linfonodi. Circa il 25% delle pazienti con diagnosi di tumore del seno in fase iniziale, che esprime i recettori estrogenici ma non la proteina HER2 (ER+/HER2-), mostra interessamento dei linfonodi e due donne su tre sono in postmenopausa. La grande maggioranza oggi è trattata con la chemioterapia, anche per una comprensibile prevalenza di atteggiamenti prudenziali da parte dei clinici. I risultati dello studio internazionale di fase III RxPONDER forniscono una risposta ai dubbi che non possono essere risolti con i parametri clinico-patologici tradizionali».

Lo studio, condotto in modo indipendente dal SWOG Cancer Research Network con il sostegno del National Cancer Institute, ha coinvolto 5.083 donne con tumore del seno in stadio iniziale (II-III), che esprime i recettori estrogenici ma non la proteina HER2, con coinvolgimento dei linfonodi ascellari (da uno a tre). Circa due terzi erano in postmenopausa.

«Le pazienti sono state sottoposte al test genomico a 21 geni Oncotype DX, in grado di stabilire, in base a uno specifico punteggio, quanto la neoplasia è aggressiva e la risposta alla chemioterapia», sottolinea Curigliano. «Quasi il 92% delle donne in postmenopausa trattate con la sola terapia ormonale, a 5 anni, era vivo e libero da malattia invasiva, senza differenze significative rispetto alle pazienti che hanno ricevuto anche la chemioterapia (91,6%) dopo l’intervento. Questi risultati stanno cambiando la pratica clinica e dimostrano che la grande maggioranza delle donne in postmenopausa può evitare la chemioterapia ed essere trattata solo con la terapia ormonale. Diverse invece le conclusioni per le donne in premenopausa, in cui è stato osservato un beneficio derivante dalla chemioterapia statisticamente significativo, con una percentuale di miglioramento del 3% del tasso di recidiva a distanza a 5 anni».

«Il valore scientifico dello studio RxPONDER – continua Curigliano – è tale che il National Comprehensive Cancer Network (NCCN), un’alleanza di 21 centri di riferimento a livello mondiale nella cura del cancro, ha aggiornato le linee guida sul tumore del seno, riconoscendo Oncotype DX come il solo test predittivo in grado di definire il beneficio della chemioterapia nel carcinoma mammario in stadio iniziale con linfonodi positivi, anche con micrometastasi. In questo modo, il test è il solo classificato come ‘preferito’ con alti livelli di evidenza sia per le pazienti con linfonodi negativi che nelle donne in postmenopausa con linfonodi positivi».

Nel 2018, lo studio TAILORx aveva già analizzato il ruolo della chemioterapia nelle pazienti senza interessamento dei linfonodi.
«Con gli studi RxPONDER e TAILORx, si fa chiarezza in modo definitivo e innegabile su chi trae beneficio dalla chemioterapia tra le pazienti con tumore del seno in fase iniziale, con o senza interessamento linfonodale», conclude Cognetti. «L’esperienza in numerosi studi clinici e in alcune decine di migliaia di pazienti dimostra che questi test aiutano a definire la terapia più appropriata e consentono a molte donne di evitare la chemioterapia. Il valore clinico dei test genomici è stato confermato anche da sperimentazioni condotte in Italia. La corretta identificazione delle donne con carcinoma della mammella per cui è appropriata la chemioterapia rimane un obiettivo molto importante dal punto di vista clinico, sociale ed economico. Vanno infatti considerati sia i costi diretti della chemioterapia che quelli indiretti, legati alla mancata produttività conseguente a trattamenti debilitanti. In Italia i test genomici sono gratuiti solo in Lombardia, Toscana e nella Provincia Autonoma di Bolzano, che ne hanno approvato la rimborsabilità. La Legge di Bilancio 2021 ha istituito un Fondo di 20 milioni di euro per l’acquisto dei test genomici, che può uniformare l’accesso a questi esami molecolari su tutto il territorio nazionale, ma manca ancora il Decreto attuativo del Ministero della Salute per sbloccare le risorse».